靶向药物的作用原理
肿瘤细胞的本质是生长的失控，原因主要与细胞对增殖和凋亡的调控能力丧失有关。正常细胞的增殖与凋亡过程受到一系列信号级联反应的严格调控，这些即分散又统一的信号系统，可以协调一致的将细胞内和细胞外的信息转化为特定的效应。靶向药物是通过与传统的细胞*性化疗药物，在作用机制的比较中诞生的概念。所谓靶向药物，就是以参与肿瘤发生发展过程的重要分子作为靶点，通过抑制或阻断该靶点，而发挥治疗作用的药物。靶点通常是与肿瘤细胞的增殖、抗凋亡、迁移和转移、以及血管生成等相关的分子。在众多的靶点中，与肿瘤细胞增殖密切相关的驱动基因，往往是最好的靶点，比如表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂，用于治疗EGFR基因突变的肺腺癌患者，获得了比传统细胞*性药物治疗更好的疗效，且*性反应轻微。与传统化疗药物相比，靶向药物具有特异性、个体化、疗效高和对正常组织损伤小的特点。
靶向药物的分类
靶向药物按照分子结构和作用机制，可以分为两大类：单克隆抗体类和小分子化合物类。
单克隆抗体属于生物大分子，无法穿透细胞膜，主要通过与细胞外或细胞膜上的抗原结合发挥作用。抗体类包括裸抗体和修饰抗体。裸抗体抑制肿瘤细胞增殖的主要机制包括：抗体依赖的细胞*性作用、补体依赖的细胞*性作用以及通过受体-配体的相互作用诱导细胞凋亡等。修饰抗体可通过特异性的抗原抗体反应，将偶联上的放射性核素、*素、药物、酶等带至肿瘤局部或肿瘤细胞内，起到杀伤肿瘤细胞的作用。
小分子化合物类药物通常可以穿透细胞膜，作用于包膜内的靶点，这些靶点往往是与细胞增殖或生长相关的激酶。
靶向治疗不良反应及护理
与细胞*性药物相比，靶向药物的不良反应明显减少，表现的方式也不尽相同，但是仍然需要给予高度重视。由于靶向治疗历史不长，有一些潜在的*性或长期*性可能尚未发现，目前常见的靶向治疗不良反应包括：皮肤反应、心血管反应、胃肠道反应、输注相关反应等。
皮肤反应1.发生机制EGFR相关皮肤反应的发生机制目前尚未完全明确，通常认为角化细胞的EGFR信号传导通路受到干扰是关键的原因。抑制EGFR介导的信号传导通路可引起角化细胞生长停滞以及凋亡、减少细胞迁移、增加细胞黏附以及分化并诱发炎症，从而导致特征性的皮肤表现。
2.常见药物靶向治疗药物引起的皮肤不良反应最多见于作用于EGF的药物，包括表皮生长、恢复不良导致的皮疹、皲裂和疼痛、色素沉着，手足综合征，甲沟炎/指甲改变，皮肤瘙痒等。小分子酪氨酸激酶抑制剂所导致的皮肤反应相似，但是程度和临床表现略有不同，皮疹严重程度与其疗效有一定相关性。
3.临床表现
（1）皮疹：表现为单行性红斑样斑丘疹，水疱或脓疱状改变，可伴有瘙痒、触痛。通常出现于面部和（或）躯体上半部，初期为感觉障碍伴皮肤红斑和水肿，之后出现丘疹脓疱性皮疹（亦称痤疮样皮疹）、结痂，最后表现为红斑毛细血管扩张。在治疗最初的1-2周皮疹最为严重，之后的治疗过程中保持稳定。
（2）手足综合征：以手掌和足底红斑及感觉异常为主要表现，又称掌跖红斑综合征。初期表现为手掌、足底、指/趾末端的感觉异常、刺痛感、麻木、充血和红斑，可伴有皮肤增厚、粗糙、皲裂、脱屑、脱皮；严重者可出现水泡、溃疡，伴有疼痛。手足综合征多具有自限性，但再次给药后可反复出现。与化疗药相比，靶向药物引起的手足综合征手掌、足底的皮肤增厚和脱皮更为显著。
（3）甲沟炎：表现为痛性甲沟肉芽形成或脆性化脓性肉芽肿样改变，伴红斑、肿胀和外侧甲皱襞开裂；部分指甲被破坏，甲变形缩小；拇指最常受累，可伴有甲与甲床分离、甲营养不良、甲向内生长。
（4）其他：皮肤反应还表现为皮肤干燥、瘙痒，毛发生长调节异常（表现为脱发、睫毛粗长、面部多毛），毛细血管扩张（表现为毛细血管及小血管的扩张和色素沉着）。
4.预防及处理
（1）预防措施：避免日晒，保持身体清洁及皮肤湿润；有指/趾甲倒刺（逆剥）者，用药过程中注意观察，警惕甲沟炎及局部增生反应。
（2）皮肤反应的护理
1）皮疹：1级：一般不需特殊处理。局部视情况使用复方醋酸地塞米松软膏、氢化可的松软膏或红霉素软膏涂抹。2级：局部使用氢化可的松软膏或红霉素软膏涂抹。3级：干预措施基本同2级皮疹，可减少分子靶向药物的剂量。4级：立即永久停用EGFR药物。
2）手足综合征：预防措施：除皮肤反应的预防措施外，还需注意：防寒防热，穿软暖合适的鞋袜、手套，鞋袜不宜过紧，以防摩擦伤；1级：一般不需要特殊处理，积极采取预防措施，可局部涂抹尿素霜软膏。2级：协助患者做好生活护理，指导患者睡眠时抬高肢体。3级：一般使用氢化可的松软膏外涂。
3）甲沟炎：对指甲脱色和皱褶等改变，可不做特殊处理，嘱患者保持手及足部的清洁卫生；出现甲沟旁肉芽肿样病损时，每周1次局部使用硝酸银杀菌剂并予敷料包扎；若症状仍无缓解，可疑感染时，可考虑局部外用抗生素软膏，必要时口服抗生素。
4）皮肤皲裂：治疗前检查手掌和足底，排除原有的皮肤角化区域。症状出现时应立即干预，可采用含有10%尿素组分的油膏或乳液。
5.健康教育
（1）避免日晒：由于靶向药物所致皮疹具有光敏性的特点，嘱患者使用防晒系数30的防晒用品或使用物理防晒。
（2）保持身体清洁及皮肤湿润：勿接触碱性和刺激性强的洗浴用品。
（3）避免摩擦皮肤：嘱患者衣着宽松，避免摩擦皮肤。
（4）避免皮肤破损：勿自行挤破丘疹脓疱，以免发生感染。
心血管*性1.发生机制VEGF引起高血压的机制尚未阐明，一般认为与VEGF引起微血管密度下降、血管阻力增加，降低血管通透性、增加血管内血容量等诸多生理因素有关。
2.常见药物可发生于多种靶向药物，曲妥珠单抗和重组人血管内皮抑素的心脏*性发生率高；贝伐珠单抗可显著增加所有级别高血压的发生率。
3.临床表现贝伐珠单抗用药后引发充血性心衰、心肌缺血。重组人血管内皮抑素的心脏*性表现为心肌缺血，心电图ST-T轻度改变，房室传导阻滞，房性、室性期前收缩，急性左心衰。
4.预防及处理
（1）高血压
1）用药前评估基线血压，高血压史患者在开始贝伐珠单抗治疗之前应充分控制高血压。
2）用药期间监测血压，治疗期间目标血压应控制在/90mmHg以下。
（2）心脏*性：
1）用药前详细询问病史，有充血性心力衰竭病史、严重心律失常、心绞痛、心脏瓣膜疾病、心肌梗死的患者应慎用。
2）治疗前和治疗中定期进行心脏功能监护，以便尽早发现心脏不良反应并及时予以纠正。
5.健康教育
（1）嘱高血压患者用药期间及间歇期均需要密切监测血压变化，按医嘱服用降压药物。
（2）用药期间出现心悸、气短应立即报告医护人员。
（3）室性心律失常的患者有猝死的危险，建议家属或专人陪伴。
胃肠道反应1.发生机制EGFR广泛表达于正常的结肠黏膜细胞，调节氯离子的分泌和钠离子的吸收；同时EGFR也参与维持黏膜完整性，促使黏蛋白的产生和加强前列腺素的合成。因此，抑制EGFR可能引起黏膜损伤，引起消化道黏膜炎，伴有疼痛、呕吐和腹泻。
2.常见药物吉非替尼、厄洛替尼常引起腹泻；克唑替尼最常见的不良反应是恶心呕吐。
3.临床表现腹泻很常见，主要为轻中度，严重者可出现脱水。恶心、呕吐常见，常为轻中度，患者常伴食欲缺乏。
4.健康教育
（1）饮食指导：恶心呕吐患者少食多餐，清淡饮食。腹泻患者避免刺激性食物，避免进食牛奶。腹泻患者保证液体的摄入，每日饮水8-10杯。
（2）服药指导：根据药物特点指导患者将药物与食物同服或饭后2小时以后服用。
（3）腹泻患者肛周护理：每次排便后用温水清洗肛门并用软毛巾擦干。
（4）如果恶心呕吐时间超过24小时未缓解，或24小时内不能摄入液体，应立即报告医护人员。
输注相关反应1.发生机制利妥昔单抗输液反应的发生可能与利妥昔单抗迅速激活B细胞溶解及肿瘤坏死因子释放有关。
2.常见药物西妥昔单抗、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗等单克隆抗体类药物。
3.临床表现输注相关反应通常表现为皮疹、寒战、高热，可出现胸闷、呼吸困难、支气管痉挛，也可表现为血压下降或过敏性休克。西妥昔单抗严重的输液反应以突发性气道梗阻、荨麻疹和低血压为特征。
4.护理措施
（1）预防措施：遵循标准处理，根据药物特点，输注前30-60分钟进行预处理给药。
（2）严格按照药物输注时间的要求调节输液速度，避免输注过快。
（3）发生输液相关反应的处理：发生轻至中度反应时，可减慢输液速度或服用抗组胺药物，若发生严重反应需立即停止输液，静脉注射肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物并给予支气管扩张剂及吸氧等对症治疗。
5.健康教育
（1）用药前教会患者识别输注相关反应，出现皮疹、寒战、发热以及胸闷憋气等应立即报告医护人员。
（2）嘱患者输注过程中不要自行调节输液速度。
[参考文献]
[1]徐波，陆宇晗.肿瘤专科护理[M].人民卫生出版社，，(8):97-.
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