北京哪所医院治白癜风好 http://www.baidianfeng51.cn/baidianfengzixun/wuliliaofa/294.html中国中西医结合学会周围血管病专业委员会牵头并组织中西医多学科专家，基于现有高级循证依据及专家经验，以“中西结合、防治并重、内外并举、服务临床”为指导原则，以实用性、全面性和规范性为特点，明确了糖尿病足预防及治疗两个层面，内容如下。
糖尿病足溃疡的筛查和预防
预防足部溃疡的发生不仅可以减轻患者的负担，而且可以降低医疗成本，预防重于治疗。
01
糖尿病足溃疡的整体预防
01
行为干预
包括控制体重、饮食营养干预、戒烟、适当运动等。
（1）饮食指导，为患者制定适合的饮食方案，控制总热量，荤素搭配，粮菜混食，粗细粮配合，每餐保证充足的维生素、矿物质和蛋白质。可根据患者症状选用中医药膳。
（2）运动指导，每天行小腿及足部运动30~60min，如甩腿、提踵、踝泵、下蹲运动。运动能改善下肢循环，增强心肺功能，加速脂肪分解，增加肌肉的葡萄糖参与，还可能减少胰岛素或降糖药的用量。中国传统运动方式如八段锦和太极拳等，也是糖尿病人适宜的运动方式。运动前后要加强血糖监测，以免发生低血糖。
（3）戒烟酒，长期吸烟会导致动脉硬化加重，溃疡风险性增大；嗜酒的患者患神经性溃疡的机率更高。
02
健康宣教及高危足的护理
（1）教育患者要做到：①每日观察足部，用一面小镜子检查足部，查找有无小的损伤、真菌感染、颜色改变；②低于37℃温水洗脚，仔细擦干脚，尤其是趾间；③避免皮肤干燥；④直接横断趾甲；⑤买鞋前准确测量脚的尺寸，最好订做；⑥每日查看鞋内有无粗糙点或异物；⑦确保每次看医生时脚得到检查；⑧就诊医师或手足病治疗师，获取关于足部问题的禁忌及保护措施。
（2）教育患者避免：①赤脚行走；②长期穿新鞋；③用刮胡刀修脚，或用鸡眼药；④热垫或热水瓶，注意防止烫伤。
03
药物在糖尿病足预防中的应用
控制血糖、血压、血脂，改善循环、营养神经，在治疗前积极告知主治医师患者自身糖尿病足的主要伴随疾病和基础疾病。
（1）口服中药汤剂
具体治法如下：①寒凝阻络证，温经散寒通络；推荐方药，阳和汤加减，麻*、熟地、鹿角胶、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、桂枝；②痰瘀阻络证，化痰祛瘀通络；推荐方药，桃红四物汤加减，桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、地龙、川牛膝；③湿热阻络证，清热利湿通络；推荐方药，顾步汤加减，*芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、菊花；④气阴两虚证，益气养阴活络；推荐方药，四神煎合六味地*丸加减，*芪、*参、熟地、山药、茯苓、白术、元参、麦冬、桃仁、红花、赤芍、牛膝。干预周期以糖尿病足高危人群足部神经病变、血管病变症状改善而定。
（2）中药沐足
以预防为目的，中医理论为指导，运用中药煎出液或中药散剂均匀地与清水混合后，使用一定的器械在特定温度下泡洗双足，在热效应的作用下，加快局部血液循环，促进皮肤毛孔对中药药液的吸收。操作方法：将中药煎出液倒入足浴器内，加入适量水；温度控制在37℃以下，受试者将双足放入足浴器内泡洗，需浸泡至踝关节上约10cm，浸泡时间宜15min左右。足浴后用干毛巾擦净并包裹双足，宜饮适量温开水。
（3）穴位按摩
在常规基础治疗上选择足部穴位按摩，改善肢端麻木感、疼痛感、冷感、感觉减退和神经传导速度。干预方法：配穴组方，足三里、阳陵泉、三阴交；操作方法：进行全足按摩的同时对传统足底穴位进行点、拍、挤、揉、按、压等指法进行柔和、平稳按摩，穴位有热麻酸胀感为止，每处穴位按摩时间宜3~5min；干预周期：以患者症状改善而定。
（4）中药贴敷
穴位贴敷通过结合腧穴与药物功效，并充分利用穴—经络—脏腑之间的联系，经皮给药，不仅能够减少药物对胃肠道的刺激，同时也更好的保障了相对血药浓度，适用于有下肢发凉、疼痛等症状患者。配穴组方：足三里、三阴交；操作方法：穴位贴敷药包与沐足药方选药原则一致，将药物磨粉并混合赋形剂搅拌后摊成长宽均为3cm、厚度为3mm药膏并通过棉纸包裹放于三阴交、足三里穴位，每次3h。
（5）穴位艾灸
艾灸可以改善糖尿病高危足的神经传导速度及血液循环流速，预防糖尿病足溃疡的发生。配穴组方：足三里、太溪、三阴交，可选温和灸或者雀啄灸，每穴每次10min，直到局部皮肤发红发热为宜。
02
糖尿病肢体血管病变的筛查及血管性足溃疡的预防
01
糖尿病肢体血管病变的筛查
（1）临床表现：下肢凉感、间歇性跛行、静息痛。
（2）动脉触诊：通过触诊足背、胫后、腘、股动脉搏动了解下肢血管病变，有20%~25%的糖尿病患者足背动脉或胫后动脉搏动明显减弱或消失，这些患者需要被进一步检查。
（3）糖尿病足表皮温度检查：红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法。
（4）ABI检查：由于ABI检查简便、无创、特异性和敏感性高，是糖尿病人群初步筛查的理想检查项目。
（5）经皮氧分压（TcPO2）：能对肢体供血做出定量评估，且可以直接反映微血管功能状态，直接反映血管向组织供氧情况。
（6）超声检查：具有无创、经济、方便、准确的特点，可以准确发现病变部位、范围、狭窄程度，适用于血管病变大范围筛查。
（7）其他血管影像检查：CT血管造影（CTA）、磁共振脑血管成像（MRA）、减影血管造影（DSA）有助于病变的定位；其中DSA是血管检查的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧枝循环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要作用。
02
血管性足溃疡的预防
（1）根据糖尿病肢体血管病变危险因素和临床表现进行识别，对患者进行健康教育和普及足部护理，对所有糖尿病患者进行糖尿病足危险因素筛查，包括周围血管功能不全，结构性足畸形，失去保护性感觉。与糖尿病相关的皮肤表现，如皮肤干燥或裂开、老茧、癣或甲真菌病，都应予以注意。
（2）当存在外周动脉疾病或末梢微循环病变时，应进行药物干预。包括抗血小板药阿司匹林或氯吡格雷、盐酸沙格雷酯、贝前列素、西洛他唑，他汀类降脂药物。中药脉管复康片和通塞脉片/胶囊能改善外周循环，降低血管性足溃疡发生的风险，与抗血小板药联用或单独使用，不增加出血风险。
（3）基于脉搏波的机械式循环驱动装置有利于改善肢体轻度缺血。
03
糖尿病周围神经病变的筛查及神经性足溃疡的预防
01
糖尿病周围神经病变（DPN）的筛查与诊断
DPN的临床表现为远端对称性多发性神经病变，是DPN常见类型且病情多隐匿，由远端向近端缓慢进展。主要症状为四肢末端麻木、蚁走感、刺痛、烧灼感和电击样等，通常呈手套或袜套样分布，对称发生，呈长度依赖性，症状常见夜间加剧。体格检查可见，下肢皮肤菲薄、毳毛脱落；下肢皮肤干燥、汗液减少或增多；足部皮温正常或偏高；出现足底或足趾胼胝或角化过度；趾间肌萎缩，甚至出现足部畸形，如锤状趾、爪形趾、高弓足、夏科氏关节等。
DPN诊断是一种排他性诊断，需鉴别排除其他病因引起的神经病变，还需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经*性作用及肾功能不全引起的代谢*物对神经的损伤。
DPN早期即可有足底压力改变，在DPN患者尚未达到临床诊断标准时，足部的部分肌束已开始萎缩，而解剖结构的改变将导致足底压力异常的发生。DPN可导致患者下肢感觉缺失、远端肌肉萎缩和运动障碍，从而引起足踝关节生物力学机制改变、步态异常和足底压力增高，导致糖尿病足压力性溃疡的发生。
2型糖尿病患者自确诊时进行第一次筛查，1型糖尿病患者糖尿病病程5年以上者，应每年筛查1次；有神经病变者需要3~6个月复查1次。
02
糖尿病神经性足溃疡的预防
预防性治疗应改善糖脂代谢紊乱、控制血压、减少尿蛋白排泄、控制体重、戒烟酒，同时予以营养神经、改善循环等糖尿病神经病变预防性治疗。局部预防参考前面的糖尿病足整体预防，尤其应注意：
（1）每日对足部及鞋袜进行检查，通过每日的检查，可以帮助患者发现潜在问题。检查时要选择在光线良好条件下，在洗脚前进行检查，主要检查内容包括足部颜色及皮温是否正常、皮肤是否完整、趾甲是否正常、袜子上是否有渗液、鞋袜内是否有异物等。
（2）保持足部趾间干爽，避免真菌感染，对于已发生真菌感染者及时请皮肤科会诊，协助治疗。不要使用局部取暖的物品取暖，包括但不限于热水袋、取暖器、电热毯等，可使用空调取暖。修剪趾甲时建议平直的修剪，避免两侧剪得过多，以免发生嵌甲或甲沟炎，不要自行处理足部的胼胝或鸡眼。合理适当运动，避免过度行走。
（3）选择适当的鞋袜，对于存在保护性感觉缺失的患者，适当的鞋袜尤其重要。优先考虑具有以下特点的鞋子：足趾能完全伸开且开稍微活动，圆形鞋头，不挤压脚趾，尺码不要过大或过小；具有鞋带或尼龙扣、透气性佳、鞋内光滑无接缝；鞋底具有一定的厚度，鞋跟不高于5cm，鞋底不要太薄。对于足底压力异常的患者建议使用定制鞋垫、鞋子以及脚趾矫形器。建议选择浅色、棉制、大小大小合适的袜子。
（4）处理好胼胝与嵌甲，胼胝与嵌甲的发生多数与糖尿病神经病变以及不恰当的鞋袜有关，实施有效的减压措施，如使用减压鞋、减压鞋垫、气压支具、泡沫垫等手段对胼胝部位及神经性足溃疡部位进行有效减压。预防性处理嵌甲，防治甲沟炎的发生。
（5）处理高弓足、夏科关节病、拇外翻、爪形趾等各种足畸形。糖尿病神经病变可以导致足部畸形，而这些畸形是导致糖尿病足病的重要原因。合理的矫形手术有助于溃疡的预防。
糖尿病足溃疡的治疗
01
糖尿病足溃疡的内科基础治疗
01
糖尿病足的血糖干预
糖尿病足溃疡预防，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标在7.5%以下。对于已经发生足溃疡的糖尿病患者，为了加速足溃疡愈合，减少截至风险，降低病死率，HbA1c建议的控制目标为7.1%~8.0%。
02
糖尿病足的营养干预
（1）营养干预在糖尿病足治疗中的意义
目前，对于糖尿病足病患者营养状况的评估，没有统一规范的评估量表，综合国际与国内相关研究，主要应用主观整体评估（PG-SGA）和微营养评估（MNA）。另外，老年营养风险指数评估（GNRI），也在预测糖尿病足病截肢患者病死率方面有一定程度的应用。
（2）糖尿病足营养干预的目标
糖尿病足病患者的营养治疗目标：①体重，视患者实际体重情况，以体质指数（BMI）24kg/m2为标准，对于超过该标准患者，建议制定中度减轻体重目标为3~5%，对于多数超重患者而言，减重5%可有助于控制血糖、血脂及血压，减重7%可明显增加上述指标的控制获益，对于低于BMI24kg/m2标准的患者，推荐长期维持目标体重。②血脂：低密度脂蛋白（LDL-C）控制目标视患者是否合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（CVD）有相应调整，未合并CVD患者目标为＜2.6mmol/L（mg/dl），合并CVD患者控制目标应更加严苛，为＜1.8mmol/L（70mg/dl）。高密度脂蛋白（HDL-C）控制目标在性别稍有不同，男性患者控制目标为＞1.0mmol/L（40mg/dl），女性患者目标为＞1.3mmol/L（50mg/dl）。甘油三酯应＜1.7mmol/L（mg/dl）。
（3）糖尿病足患者的膳食方式
地中海饮食、素/纯素饮食、低脂/极低脂饮食、低碳/极低碳饮食等，均有助于患者体重控制及改善血糖，但均需在临床营养师的专业指导或糖尿病自我管理教育后的自我监督下进行，需同时监测肝、肾功能等变化。
（4）能量
所有糖尿病患者均应接受经临床营养师专业评估后制定的个体化能量平衡计划，其目标既要满足达到或维持理想体重的要求，又要符合不同情况下的营养需要。不推荐糖尿病及足病患者长期接受极低能量（＜kcal/d）营养治疗。
（5）宏量营养素
①碳水化合物
推荐在碳水化合物的摄入中尽可能选择高质量碳水化合物，即高营养密度、富含膳食纤维、维生素及矿物质、少/不伴添加糖、脂肪及盐的碳水化合物。
但仍推荐糖尿病足病患者在高质量碳水化合物范围内选择GI较低的品类。此外，患者应避免饮用包含果汁在内的各种含糖饮料。推荐糖尿病及合并足病患者，其膳食纤维摄入量与健康人群摄入量至少保持一致，为14g/0kcal，或为女性25g/d，男性38g/d。
②蛋白质
对于无糖尿病肾病风险患者，传统认为，应保证0.8g/（kg?d）蛋白质摄入量。推荐糖尿病足患者，尤其伴持续不愈合足部溃疡患者，在不减少蛋白质摄入的基础上，调整蛋白质供应比例，充分重视优质蛋白质供应，并特异性补充于创面预后有益的谷氨酰胺及精氨酸。不推荐有低血糖风险因素患者选择各种形式的高蛋白质饮食方式。
③脂肪
推荐根据患者具体情况设定每日脂肪摄入量，相比于摄入量，摄入脂肪的质量更加重要。
（6）微量营养素
针对糖尿病足病患者，有较多临床研究提示特异性补充微量营养素，可显著促进足部创面愈合。
①维生素A：推荐有条件的患者，在短期内特异性补充维生素A10，~25，IU/d。
②维生素B：维生素B缺乏将直接影响创面愈合，减少发生感染相关并发症风险。推荐补充复合维生素B族使糖尿病足患者广泛获益。
③维生素C：推荐维生素C补充量在单纯创面患者为mg/d，在复杂创面患者为2g/d，但结合动物实验研究结果，可能该推荐量尚趋于保守。
④维生素D：虽然目前尚无证据证明常规或特异性补充维生素D有益于糖尿病足创面治疗，但在静脉性下肢溃疡、经检测合并维生素D缺乏患者特异性补充维生素D，可使创面面积明显缩小。
⑤锌：目前关于推荐锌补充量尚无定论，但须注意，锌超量将影响其他微量矿物质，如铜、铁的吸收利用，导致其他生理问题。
⑥铁：建议结合患者血液常规及铁代谢化验结果，制定个体化补充目标，予口服或静脉补充。
（7）随访
推荐严格自我血糖监测7次/d，分别测定空腹、三餐前后及睡前指血血糖并记录。考虑患者可耐受程度及操作难度，推荐持续血糖监测，可使患者在HbA1c改善、减小血糖波动及避免低血糖事件方面显著获益。
（8）危重糖尿病足患者肠内、肠外营养支持
①重症糖尿病足患者营养支持以补充热量，增加蛋白质摄入，预防或改善营养不良、预防体蛋白异化为目的，注意支持过程中入量增加及营养代谢与排泄需求增大引起的心、肝、肾风险。
②对于可经口进食重症糖尿病足患者，首先强化经口营养支持，必要时可予口服营养补充（ONS），及时完善吞咽障碍检查及临床误吸评估；对于经检查、评估考虑吞咽功能障碍或存在临床误吸风险患者，及经口进食联合ONS尚不能满足机体营养需要量患者，推荐鼻饲方式，以及人工营养支持。
③人工营养支持首选肠内营养（EN），注意保持营养液温度恒定适宜，逐渐增加浓度及滴速，避免夜间滴入；当由于酮症昏迷、呕吐等各种原因EN无法实现或无法满足机体营养需要时，可予补充性肠外营养（SPN）及肠外营养（PN）。EN、SPN及PN一经开始，均应补充各种微量营养素，并特异性补充可能使创面获益的各种氨基酸及微量营养素。
④营养支持应遵循“先少后多”原则，早期“允许性”低热量喂养，病情稳定后适当增加能量，防止引起严重营养不良重症糖尿病足患者再喂养综合征及其他营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积与脂肪沉积等，加重病情。
⑤在营养支持全程监测电解质变化，维持电解质平衡，可有效防止再喂养综合征及心血管意外。
⑥持续血糖监测，有条件患者应在营养支持全程保持持续皮下胰岛素输注（CSII），条件有限患者可维持小剂量胰岛素静脉泵入，根据血糖监测结果，及时调整胰岛素用量，对于重症糖尿病足病患者，预防低血糖发生较管理高血糖具有更确实的临床意义。
03
糖尿病足感染的全身抗菌药物治疗
对糖尿病足患者，首先要判断是否存在感染，不建议对未感染的糖尿病足进行抗感染治疗，因为不是所有糖尿病足溃疡患者都会发生足部感染。糖尿病足感染的治疗包括全身系统及局部治疗，推荐内科治疗与外科治疗相结合。
（1）抗菌药物经验性治疗方案的选择
参考国际糖尿病足工作组指南结合我国糖尿病足病原菌情况，糖尿病足感染经验性抗感染治疗方案，见表3。
（2）抗菌药物的选择
治疗糖尿病足感染没有一个固定的单药或联合给药方案是最优的。
（3）抗菌药物的给药途径、疗程
几乎所有的糖尿病足感染患者都需要适当的途径给予抗菌药物治疗。抗菌药物的应用主要通过口服、静脉注射和少部分的局部抗菌药物（含有抗菌药物的敷料）途径给药。对合并有全身感染、重度感染、口服抗菌药物不能耐受或口服剂型生物利用度低的糖尿病足患者，考虑静脉给药可以快速达到较高的血药浓度，推荐静脉抗菌药物作为初始治疗方案。
04
糖尿病足中医辨证论治
气阴两虚型，神经性溃疡，可参照此型治疗；治则，益气养阴，活血通脉；药用，生*芪30g、苍术15g、元参30g、生地30g、牛膝15g、地龙15g、木香15g、葛根15g、丹参30g。气虚血瘀型，缺血性溃疡，可参照此型治疗；治则，补气活血，化瘀通络；药用，生*芪50g、苍术15g、元参30g、川芎15g、赤芍15g、当归尾15g、地龙20g、牛膝15g、木香15g、生地30g、桃仁15g、红花15g。湿热壅盛型，感染为主的溃疡，可参照此型治疗；药用，金银花60g、元参30g、当归20g、生甘草15g、防已15g、苍术10g、地龙20g、牛膝15g、元胡15g、川芎20g、赤芍15g。
02
糖尿病肢体血管病变的药物治疗
01
糖尿病肢体血管病变的药物治疗
（1）抗血小板治疗：抗血小板治疗主要包括阿司匹林、氯吡格雷。建议所有合并糖尿病肢体血管病变耐受情况下终身服用阿司匹林治疗；行股腘动脉支架术、人工血管旁路术者，建议术后3个月内阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗。
（2）抗凝治疗：与单抗相比，小剂量利伐沙班结合单抗更能降低主要心血管不良事件和主要肢体血管不良事件。
（3）改善循环药物：推荐使用贝前列素钠、盐酸沙格雷酯。
（4）中药应用：中药在治疗糖尿病肢体血管病变方面临床常用种类很多，可根据病情不同阶段适当选用。糖尿病肢体血管病变存在肢体发凉、麻木、间歇性跛行、静息痛、溃疡和坏疽等症状可应用脉管复康片、通塞脉片/胶囊。
02
糖尿病肢体动脉硬化的血运重建
（1）基本方法与适应证
对合并下肢动脉疾病（LEAD）的糖尿病足患者，通常选择外科旁路手术或血管腔内治疗进行血运重建的手术方式。
糖尿病LEAD患者进行外科血运重建的适应证如下：
①临床上表现为缺血性溃疡，特别是Wagner分级4级及以上的糖尿病足患者；②糖尿病足合并LEAD患者Fontaine分期在Ⅲ期以上的严重肢体缺血患者；③下肢缺血症状在Fontaine分期Ⅱb以上的重度间歇性跛行、经内科规范化治疗无效的患者；④ABI在0.7及以下、影像学检查证实血管病变位于髂股动脉，由于神经病变的存在而没有表现出典型间歇性跛行症状的患者。
血运重建是缺血性糖尿病足治疗中最重要和最关键的措施，可以显著降低大截肢的发生率，提高患者的生存质量。在进行外科血运重建手术前，评估是否缺血导致溃疡形成或不愈合的因素至关重要。当怀疑缺血时应在患者就诊的2周内完成血管评估，以免延误血管重建。糖尿病神经病变性足溃疡与缺血无直接相关性，没有证据表明血运重建能逆转神经病变和加速神经病变性溃疡愈合。
（2）血运重建术式的选择
①血管腔内治疗：包括经皮穿刺动脉腔内血管成形术（主要指普通/药涂球囊扩张术）、支架成形术、腔内减容术（包括斑块切除/旋磨、血栓清除、激光消融等），是伴严重肢体缺血的糖尿病足患者的首选治疗方案。
②外科旁路手术：作为治疗糖尿病性下肢缺血的传统方法，目前主要有2种术式，一种是股动脉—膝上或膝下腘动脉旁路移植；另外一种是下肢远端小动脉旁路移植，该手术的远端吻合口建立在小腿下段或足部动脉上，手术有较大的难度。两种手术方式主要根据膝下流出道血管状况进行选择。外科旁路手术在糖尿病患者和非糖尿病患者中有相似的疗效。
③术后管理：血运重建术后的综合管理十分关键，有助于改善患者的疼痛症状及帮助患者树立自信，提高溃疡治愈率，降低动脉血管成形术后再狭窄的发生率。配合适合的中药汤剂和中成药口服，如通塞脉片/胶囊、脉管复康片等，有可能延长血管重建术后的血管通畅时间。此外，糖尿病足溃疡患者在血管重建术后尽早恢复患者的运动（包括主动运动与被动运动），应加强足溃疡局部处理以加速其愈合；对于足溃疡愈合的患者，应加强宣教，注意足部护理，预防足溃疡的复发。
03
糖尿病周围神经病变的治疗
01
DPN西医治疗
DPN的治疗包括生活方式干预、针对发病机理的治疗及针对疼痛的管理三个方面。
（1）生活方式干预
运动可改善DPN患者的神经传导速度、减少感觉障碍和改善生活质量评分。在无运动禁忌症的DPN患者中，可选择有氧运动及抗阻力运动。
（2）针对DPN发病机理的治疗
良好的血糖控制并保持其稳定是预防和治疗DPN最重要的治疗措施。长期的慢性高血糖通过微血管和神经元或神经纤维的损伤而导致DPN，许多因素参与该病理生理过程，包括氧化应激损伤、山梨醇途径、糖基化终末产物形成（AGE）、己糖胺途径、蛋白激酶C作用、微循环障碍引起的缺血缺氧、神经修复障碍和维生素营养障碍等。虽然这些因素均不同程度地参与DPN的发生和发展过程，但是氧化应激损伤是慢性高血糖导致DPN的关键因素。①抗氧化应激，目前临床广泛应用的抗氧化剂药物是α-硫辛酸；②醛糖还原酶抑制剂，依帕司他、利多司他、非达司他均经过RCT临床研究证实，对DPN有效；③微循环障碍引起的缺血缺氧，慢性高血糖通过氧化应激、糖基化终末产物、蛋白激酶C等引起微血管病变，导致神经细胞缺血缺氧，从而出现周围神经功能障碍。促进微循环和抑制血小板聚集将改善神经细胞缺血或缺氧，从而改善外周神经功能。常用药物可参考糖尿病足肢体血管病变的治疗；④维生素营养障碍，B族维生素缺乏是DPN发病原因之一，甲钴胺有利于改善神经。
（3）针对DPN疼痛的管理
在糖尿病及其前期患者中，血糖控制和生活方式干预可作为疼痛的治疗，只能选择对症止痛治疗。因此，止痛药物治疗是DPN患者缓解疼痛的基本治疗环节。
临床一线止痛推荐药物有三环抗抑郁药（TCAs）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）和抗惊厥药物，二线止痛推荐药物有阿片类镇痛药。首先选择1种一线止痛药物，如果不能有效缓解疼痛时，则选择选择另1种作用机理不同的一线止痛药物，如果仍然不能有效缓解疼痛，则选择2种止痛药物联合，可以提高止痛的临床疗效。如果联合治疗仍然不能有效缓解疼痛时，则选择阿片类镇痛药。
02
DPN中医治疗
中成药推荐使用木丹颗粒、通塞脉片/胶囊。
（1）中医内治
气虚血瘀证，症见肢体无力麻木如有蚁行、肢末时痛、多呈刺痛、下肢为主、入夜痛甚、神疲倦怠、气短懒言、动则汗出、腹泻或便秘。舌脉，舌质淡暗、或有瘀点、苔薄白、脉细涩。治法，补气活血，化瘀通痹，推荐：补阳还五汤。
痰瘀阻络证，症见肢体麻木刺痛、常有定处、或肌肤紫暗、肿胀，肢体困倦、头重如裹、昏蒙不清、体多肥胖、口黏乏味、胸闷纳呆、腹胀不适、大便黏滞、舌质紫暗。舌脉，舌体胖大有齿痕、苔白厚腻、脉沉滑或沉涩。治法，化痰活血，宣痹通络，推荐：血府逐瘀汤。
肝肾亏虚证，症见肢体关节屈伸不利、痿软无力、甚者肌肉萎缩、腰膝酸软、骨松齿摇、头晕耳鸣。舌脉，舌质淡、少苔或无苔、脉沉细无力。治法，滋补肝肾，益精填髓，推荐：独活寄生汤。
阳虚寒凝证，症见肢体麻木不仁、肢末冷痛、得温痛减、遇寒痛增、下肢为著、入夜更甚、神疲懒言、腰膝乏力、畏寒怕冷。舌脉，舌质暗淡或有瘀点、苔白滑、脉沉紧。治法，温经散寒，通络止痛，推荐：当归四逆汤。
湿热阻络证，症见肢体灼热疼痛、或重着乏力、麻木不仁、脘腹痞满、口腻不渴、心烦口苦、面色晦垢、大便黏滞、小便*赤。舌脉，舌红苔*腻、脉滑数。治法，清热利湿，活血通络，推荐：当归拈痛汤。
（2）中医外治
常规外治法包括：针刺（体针及穴位注射）、艾灸、溻渍熏洗及外用贴敷。
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足底压力异常及夏柯氏关节的治疗
01
关节矫形手术
夏柯氏足的外科治疗主要包括切除感染的骨组织、去除无法用鞋类或定制的矫形矫正的骨突起、通过手术矫正不能被特制鞋或定制的矫形器矫正的畸形。越来越多的文献建议尽早手术矫正畸形和关节融合，稳定关节和骨组织，改善患者的生活质量。
（1）跟腱延长术联合全接触式支具
糖尿病患者非酶促胶原蛋白糖化可导致跟腱挛缩，行走时会增加中足的机械应力，一般常规行跟腱经皮延长术可以减少足底中部畸形的压力、减少夏科氏关节病的致残率。
（2）外生骨疣切除术
为减少骨突出所造成的压力提供了可能，这种治疗方法常和矫形支具联合使用，对于没有足溃疡的患者获益更多。
（3）关节融合术
尽管不完全性愈合的发生率较高，关节融合术对于非手术治疗失败患者的不稳定、疼痛或者反复溃疡是有利的。
（4）Ilizarov外固定
在免疫力相对较低的人群中，考虑到骨质差、软组织薄弱等因素，可以采用Ilizarov外固定疗法以减少外科手术相关性的风险。
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支具选择
目前减轻足底压力的方法主要包括患者宣教、家庭处置、支具选择和外科手术。而支具选择主要包括减压和矫形两个方面，减压装置有定制鞋垫袜、处方鞋、治疗鞋、全接触性石膏支具（TCC）、速成全接触性石膏支具（iTCC）、可拆卸支具。矫形装置主要是多种矫形器，可应对异常压力和夏科氏关节病引起的畸形足等。
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糖尿病足创面处理
01
糖尿病足溃疡清创时机与方式
缺血性坏疽一般为干性坏疽，清创宜迟不宜早，重建血管优先；感染性坏疽一般为湿性坏疽或混合性坏疽，清创宜早不宜迟，及时的减压引流是保肢和保命的关键；合并缺血和感染的坏疽一般为混合性坏疽，应遵循的次序：减压引流—血供重建—大清创。
02
糖尿病足肌腱变性与感染的处理
首先评估伤口，按照糖尿病足溃疡清创时机与方式中的处理原则，合理行外科清创引流、中药溻渍、抗菌敷料使用等。外科清创引流：一般沿肌腱走向取纵形切口，清除坏死组织，切开潜行的空腔或窦道以保持引流通畅；中药溻渍推荐中成药复方*柏液涂剂。
03
糖尿病足骨髓炎和关节感染的处理
根据糖尿病足定义及Wagner分级，糖尿病足骨髓炎及关节感染的处理，主要针对3级和4级而言，0级~2级不涉及骨及关节感染，5级为全足坏疽。
（1）骨髓炎及关节感染的主要临床体征
全身可能并发感染症状，如发热，但可能因感染程度、下肢血运障碍等原因，无明显全身症状。
（2）主要治疗手段
保守治疗：若确诊明确骨髓炎及关节感染，且患者不能耐受手术，可选择保守治疗；坏死组织可姑息清创；处理后可行负压治疗，同时给以持续冲洗；选择换药治疗，应选择有抗感染能力的医用功能性敷料。手术治疗：外科手术治疗主要有清创、引流、死骨切除、开放冲洗以及术后制动等。
04
糖尿病足生物清创适应证与操作
蛆虫清创治疗有清创、促生长和抗感染的作用，适用于黏连性脱落或软坏死组织，或临床感染且对抗生素治疗无效的伤口。
05
糖尿病足其它清创方法
酶学清创，采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶类，将坏死或失活的组织分解、清除，同时又不损害邻近正常组织，从而达到清创目的一种方法。在创面愈合用较多的是枯草菌酶、胶原酶、菠萝蛋白酶及木瓜蛋白酶。自溶性清创，较其他方法用时更长，一般不产生疼痛，病人耐受性较好。超声水刀清创，可代替传统的锐性清创用以处理各种复杂的创面，适用于各类复杂创面的清创。具有清创彻底、快捷、损伤轻的特点。
06
糖尿病足伤口的中医外治法与外用中药
中医外治法与外用药物，治疗糖尿病足有悠久的历史和明确的疗效，是糖尿病足溃疡治疗中重要的组成部分。
（1）糖尿病足溃疡的中医外科手术疗法，①切开法，对于糖尿病足无论阳证还是阴证，确已成脓者均可使用。由于足部地形的复杂性，切开时在保证引流通畅、视野清晰、换药方便的前提下，还应充分考虑切开部位及远端肢体组织的血供、足部筋膜间隙等因素。②清创法，对于已经明确坏死，阻碍愈合和加重局部感染负担的组织，可以进行鲸吞清创；对于界限不清、存在大量间生态组织的部位，应有耐心地逐步蚕食清创，以期保留尽可能多的保留正常组织和足部功能，蚕食清创法一般需要和药物清创（湿性条件下的自溶性清创）同步或交替配合进行。③砭镰法，可用于创面瘀滞、静止、纤维化，对外用药物和功能性敷料反应减弱时。另外，挑治法、挂线法、结扎法、拖线法也可作为特定情况下的辅助外治措施。
（2）糖尿病足溃疡的中医外科药物疗法，目前适用于糖尿病足伤口的常用药物疗法主要是膏药、油膏、箍围药、草药、掺药等。
（3）中医外科其他疗法，常见的有引流法、垫绵法、熏法、溻渍法、热烘疗法等。
（4）糖尿病足中医外治法的一般流程，糖尿病足坏疽按伤口性质可分为干性坏疽，湿性坏疽和混合型坏疽。
06
糖尿病足截肢术
01
糖尿病足截肢术的手术适应证及截肢平面选择
尽管积极治疗，糖尿病足截肢也不可避免。避免大的截肢仍然是治疗的难点。此处主要讨论大的肢体截肢，膝上和小腿截肢。
大截肢适应证，进行性缺血性坏死或严重的静息痛，在技术上无法行血管重建、无法通过药物治疗或小截肢来减轻的严重疾病状态；因感染进行性加重，广泛的肌肉、肌腱坏死，或伴有脓*血症，保守治疗和清创治疗无法控制的坏疽；足跟部长期存在的慢性骨髓炎引起足跟部大溃疡，极少情况下，严重的神经性骨关节病变性畸形也可能需要大截肢。
（2）糖尿病足溃疡以感染为主的坏疽，截肢平面以感染累及的部位为参考，以能够控制感染进展为主，感染扩展到股部者，或是接近膝关节，可以选择股部截肢术，感染累及小腿下端，可以选择膝下截肢术，但对于没有累及踝关节的感染，建议尽可能选择半足切除清创术。但如果合并坏死性筋膜炎、气性坏疽，进展速度又很快，需要立刻实施截肢，而且截肢平面应高于坏疽平面。
02
糖尿病足大截肢危险因素
糖尿病足大截肢的危险因素分为全身因素和局部因素，全身因素包括低蛋白、贫血、肌酐升高、合并透析、缺血性心脏病。局部因素包括溃疡累及骨、PAD、坏疽、后足位置、ABI降低、感染。而与WBC计数、C反应蛋白、糖化血红蛋白、DPN、高血病、夏柯氏足无明显关联。
原文：《血管与腔内血管外科杂志》.,5(5):-.
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